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(170)FDG PET/CT诊断骨肉瘤化疗后侵袭性真菌感染
2020-06-22 19:28 浏览次数:

编辑:北京大学人民医院核医学科 李原 王茜


病史及查抄目的:

患者男性18岁,主因骨肉瘤术后1年,化疗后发热2个月,发现右手及小腿肿物1个月就诊。患者1年前于外院行颈椎骨肉瘤切除术,术后行APMI方案化疗4程,同时因发现多发肺内转移瘤行射波刀治疗;2个月前于放、化疗结束后复查胸CT,发现肺内转移灶明显缩小或消失,但患者开始出现发热,体温最高41℃,予抗生素治疗效果不佳,查血常规示白细胞及中性粒细胞减低,C反应蛋白及血沉明显增高,行血培养阴性;1个月前触及双小腿及右手肿物,伴压痛,肿物穿刺活检提示未见肿瘤成分,予激素治疗10天未见明确效果;近期入院查MR提示双侧小腿肌肉内多发类圆形异常信号,双侧胫骨髓腔内大片地图状高信号(图1);进一步查G试验阳性,予抗真菌治疗2周后每日发热频次减少,但最高体温为39℃。为进一步明确诊断行FDG PET/CT显像(图2)。

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查抄所见:

FDG PET/CT全身显像示:肝脏见多发点状FDG浓聚灶(SUVmax分布在3.04.5),平扫CT于部分浓聚灶相应区域可见类圆形稍低密度结节影,直径分布在0.40.8cm;右手、右前臂、双侧臀小肌、双小腿肌肉及皮下组织内可见多发FDG浓聚灶(SUVmax分布在2.07.7),CT于部分肌肉组织内可见类圆形稍高密度结节影,直径分布在0.21.6cm;双侧股骨远段、胫骨近段及远段髓腔内可见不规则片状FDG浓聚影(SUVmax2.5),平扫CT于相应部位髓腔可见斑片状高密度影;左膝关节滑膜增厚伴髌上囊积液,相应区域可见FDG摄取增高(SUVmax2.2);脾脏及富含红骨髓区域骨FDG代谢弥漫性轻度增高,CT未见明确异常结构改变。

 

查抄意见:

1.肌肉组织、肝脏及左膝关节多发FDG代谢增高灶,首先考虑多脏器累及的感染性病变(真菌性可能性大)

2.下肢骨髓腔内FDG代谢增高灶考虑骨梗死可能性大

3.脾脏及富含红骨髓区域骨FDG代谢活跃,考虑与发热有关

 

最终临床诊断:

     患者随后行下肢肌肉切开活检,病理查抄结果提示脓肿伴周围肉芽组织形成;分子测序及脓液培养提示热带念珠菌感染。临床按照药敏试验结果予抗真菌治疗后患者体温恢复正常,症状明显好转。

 

病例相关常识及解析:

血液系统肿瘤、化疗、器官移植、艾滋病等免疫缺陷或免疫按捺的患者常发生机会性感染,导致病死率明显增高,此中侵袭性真菌感染(Invasive fungal infections, IFIs)是这些患者常见的死亡原因[1]IFIs的致病菌多为曲霉菌和念珠菌[2],其治疗需基于药物敏感性测定赐与足量和全程的抗真菌药物,但IFIs早期诊断困难,有赖于获得确定性细胞学或组织学证据,患者常常因诊断不明确而导致治疗耽延[3,4]。在组织病理切片中,真菌感染可表现为(1)中性粒细胞浸润和化脓性炎,常表现为小脓肿形成;(2)肉芽肿形成,其内伴中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润;(3)出血坏死性炎。

IFIs可累及肌肉软组织、骨骼、中枢神经系统、肺、心包、胃肠道及泌尿生殖系统等器官组织[2,5]。软组织脏器受累的影像表现多为结节样病灶,在MRI中呈环形高信号包绕中心低信号病灶,提示伴有中心坏死的肉芽肿性病变;骨骼受累时由于骨髓炎多表现为骨髓水肿和骨质破坏,关节可见滑膜增生、关节腔积液及周围软组织水肿;肺内病灶表现多样,当出现新月形空气征时诊断曲霉菌感染具有较高特异性。本例患者为骨肉瘤患者,以发热伴四肢软组织多发结节就诊,首先需与肿瘤转移相鉴别。但患者化疗后原肿瘤病灶明显好转,颈椎术区及肺内无复发征象,病变累及肌肉组织、关节及肝脏,这些均非骨肉瘤常见转移部位,结合患者化疗后处于免疫按捺状态、临床表现发热、G试验阳性以及穿刺活检未见恶性病变征象,故考虑并发感染可能,而病灶表现环形强化及高FDG摄取均可符合肉芽肿性病变(PET病灶中心未见低摄取考虑可能为部分容积效应对小病灶的影响所致)。

本例患者的PET/CT查抄同时发现下肢骨髓腔内对称性分布的斑片状高FDG摄取,CT无骨质破坏表现,结合MRI影像特征应考虑骨梗死,其发生可能与治疗期间大剂量激素应用有关,相似病例以往曾在规培103号病例中报道。

研究显示,FDG PET/CT诊断IFIs的准确性可达90%,可因发现更多病灶改变55%患者的分期及46%患者的治疗方案[6]。总之,对于恶性肿瘤的患者,PET/CT显像不仅可用于肿瘤的诊断、分期、复发检出、疗效监测等方面,对于临床过程中伴发的感染或炎症的检出亦具有重要作用,但实际工作中需结合临床进行诊断。

 

参考文献:

1.    Colombo AL, de Almeida Junior JN, Slavin MA, et al. Candida and invasive moulddiseases in non-neutropenic critically ill patients and patients with haematological cancer. Lancet Infect Dis. 2017;17(1): e344-e356.

2.    Ankrah AO, Span LFR, Klein HC, et al. Role of FDG PET/CT in monitoring treatment response in patients with invasive fungal infections. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46(1):174-183.

3.    Spitzer M, Robbins N, Wright GD. Combinatorial strategies for combating invasive fungal infections. Virulence. 2017;8(2):169-185.

4.    Zaoutis TE, Argon J, Chu J, et al. The epidemiology and attributable outcomes of candidemia in adults and children hospitalized in the United States: a propensity analysis. Clin Infect Dis. 2005;41(9):1232-1239.

5.    Orlowski HLP, McWilliams S, Mellnick VM, et al. Imaging Spectrum of Invasive Fungal and Fungal-like Infections. Radiographics. 2017;37(4):1119-1134.

6.    Leroy-Freschini B, Treglia G, Argemi X, et al. 18F-FDG PET/CT for invasive fungal infection in immunocompromised patients. QJM. 2018;111(9):613-622.


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