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(173)使用不同显像剂的肾动态显像
2020-07-27 20:39 浏览次数:

编辑:首都医科大学安贞医院 董薇 米宏志 张晓丽


病史及查抄目的:


患者女性,63岁,因“间断性头晕、头疼4月余”就诊。4月前无明显诱因感劳累、情绪激动、失眠后头晕,头顶轻微胀痛,自测血压160/80mmHg,伴心慌,夜尿增多。其后多次出现血压升高,且血压波动性大,最高达190/100mmHg。病情加重以来多创油分廖查血钾偏低。既往血脂异常3年,服药控制可;有高血压家族史;否认高血压、糖尿病史。尝试室查抄:血常规正常;尿常规:比重 1.000↓(参考值:1.002-1.03),PH值7.0,RBC 0-1个/ul,WBC 0-1个/ul,上皮细胞0-3个/ul,尿微量白蛋白/尿肌酐:2.96mg/g(参考值:0-30mg/g);血肌酐 、尿素氮均正常;血钾:3.30mmol/L(参考值:3.5-5.3mmol/L),血钙、血钠正常;儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮低盐激发试验阴性。肾动脉彩超:双侧肾功能起始段未见明显狭窄。肾上腺CT:未见异常。临床考虑原发性高血压,为了解患者双肾血流灌注情况及分肾功能情况分别行99mTc-EC和99mTc-DTPA肾动态显像。

1. 99mTc-EC肾动态显像
查抄方法:
患者取仰卧位,肘静脉"弹丸"式打针99mTc-EC 5mCi,同时启动SPECT计算机,以2秒/帧(共30帧)、30秒/帧(共40帧)的速度行上腹部动态显像。计算机采用ROI技术生成双肾区时间-放射性曲线。结果见图1-2。



图1.  99mTc-EC肾动态显像:血流灌注相(上两排)和功能相(下两排)

 

图2.  99mTc-EC肾动态显像:肾图曲线及参数

 


查抄所见:


肾血流灌注相见腹主动脉显影后双肾显影,随时间耽误双肾影逐渐清晰。肾功能像示双肾位置、形态、大小正常,肾实质内放射性分布基本均匀,随时间耽误实质内显像剂逐渐排出,至显像结束,双肾盂及肾盏内见少量显像剂滞留。肾图示左侧肾摄取段(b段)峰时及排泄段(c段)半排时间均延缓;右侧肾图摄取段(b段)峰时延缓,排泄段(c段)半排时间正常。高峰摄取时间:左肾 6.23min,右肾 5.97min (参考值<4.5min);20min清除率(C20):左肾 39.2%,右肾 53.1%(参考值>50%)。肾有效血浆流量(ERPF):左肾:151.4ml/min(参考值:226-336ml/min),右肾:160.3ml/min(参考值:189-319ml/min)。



查抄意见:


双肾血流灌注正常;双肾实质影像未见明显异常;双肾肾小管排泌功能轻度受损。

 


2. 99mTc-DTPA肾动态显像
查抄方法:


患者于99mTc-EC肾动态显像3日后,肘静脉"弹丸"式打针99mTc-DTPA 3mCi,行99mTc-DTPA肾动态显像。图像采集方法同99mTc-EC肾动态显像。结果见图3-5。

 

图3.  99mTc-DTPA肾动态显像:血流灌注相(上两排)和功能相(下两排)

 

图4.   99mTc-DTPA肾动态显像:肾图曲线阐发及参数

 

图5  99mTc-DTPA肾动态显像GFR值测定

 

查抄所见:

肾血流灌注像见腹主动脉显影后双肾同时显影,随时间耽误双肾影逐渐清晰。肾功能像中左肾位置、形态、大小正常,肾实质内放射性分布基本均匀,随时间耽误实质内显像剂逐渐排出;至显像结束,左肾盂内少量显像剂滞留。右肾位置、形态、大小正常,肾实质内放射性分布基本均匀,随时间耽误实质内显像剂逐渐排出。肾图示:左侧肾图摄取段(b段)峰时及排泄段(c段)半排时间正常;右侧肾图摄取段(b段)峰时及排泄段(c段)半排时间正常。肾小球滤过率(GFR):左肾33.3ml/min(参考值≥30ml/min),右肾35.5ml/min(参考值≥30ml/min)



查抄结论:


双肾血流灌注正常,双肾实质影像未见明显异常,双侧分肾肾小球滤过功能基本正常。

 

病例相关常识及解析:

99mTc-EC和99mTc-DTPA均为肾动态显像的显像剂,但因其通过肾脏排泄的途径不同,反映的肾功能情况也有所侧重。99mTc-EC主要通过肾小管排泌,其肾图主要反映肾小管的排泌功能和肾血浆流量;而99mTc-DTPA则几乎全部经肾小球滤过排泄,其肾图主要反映肾小球的滤过功能。不同肾脏疾病的病理改变有所不同,有的以肾小管病变为主(如肾盂肾炎),有的以肾小球病变为主(如急、慢性肾炎、肾性血尿、肾病综合征),因此,在评价以肾小管病变为主的疾病时,选用肾小管分泌型肾显像剂99mTc-EC,其显像结果及有关肾功能参数会有较明显的异常变化,但肾小球滤过型显像剂99mTc-DTPA 的显像结果的异常变化可能会不明显。由于 99mTc-EC 肾脏摄取高,排泄快,其血液本底较低,图像质量高,因此,在不要求定量测定肾小球滤过率(GFR)的情况下,99mTc-EC 较99mTc-DTPA更具优势。当然,两者的联合应用可以相互弥补各自不足,全面客观地反映肾脏功能[1]

对于原发性高血压患者来说,肾脏是主要受累器官之一,肾小球及肾小管常均出缺血性损害,而病理、生理变化常显示肾小管损害先于肾小球损害。高血压肾病早期肾小管浓缩稀释功能最先受损,这是由于高血压所致肾动脉硬化、肾脏缺血首先累及皮髓交界区的血管,而髓质比皮质对缺血更敏感,加之肾小管上皮再生能力强,对损伤因子(如炎症、药物、毒物)的反应也早,患者临床常表现为多尿、夜尿、低比重及低分子量蛋白尿,尿比重及尿渗透压的改变可反映远曲小管的功能,而当尝试室查抄发现尿α1–微球蛋白(α1–MG)、尿N-乙酰-β-D氨基葡糖苷酶 (NAG酶) 等生物标志物升高可可提示近曲小管功能受损[2]。随着肾脏受损的加重,肾细小动脉痉挛、硬化,使一些肾单元发生纤维化玻璃样变,从而出现肾小球的病理改变,此时临床可表现为蛋白尿,血浆肌酐升高,而此中的蛋白尿不仅作为一种典型临床症状存在,还作为一种病理性诱导因素加速肾小管损伤。本病例的肾动态显像即提示了原发性高血压患者肾小管功能受损先于肾小球功能受损。

临床上早期诊断及评价高血压肾脏损害对患者的治疗和预后极为重要。由于肾小管早期损害时临床症状不明显,且没有特异性测定肾小管功能的血液学检测指标,尿中生物标记物查抄阳性率亦不高,因此99mTc-EC肾动态显像可较早地反映高血压患者肾功能状态和肾小管损害程度,且灵敏性高,同时测定的半定量参数ERPF可与尿β2-MG、NAG结合判断肾脏损害程度。但需注意ERPF与高血压患者病程无相关性,这可能与个体间血压控制水平不同有关[3]。临床中还发现,一些高血压患者早期GFR下降与发展成终末期肾病直接相关,故对于血浆肌酐水平正常的高血压患者亦应引起重视,此时以99mTc-DTPA显像测定GFR可帮助了解肾小球滤过功能情况。此外,GFR与 ERPF的比值(肾滤过分数)有助于了解病变主要累及部位,比值升高表示肾小管功能受损为主;比值下降表示肾小球功能受损;两者功能同时受损时比值可无变化。因此,临床大夫可按照肾动态显像结果及早发现高血压患者肾功能损伤情况,及时调整降压药治疗方案,避免进一步加剧肾小管及肾小球功能损害。

 

参考文献:

1. 李诗运,戴儒奇,刘学术,等. (99m)Tc-DTPA和(99m)Tc-EC肾动态显像的对比阐发. 海南医学,2003,14(9):5-7.

2. 谢东德, 郭翼华, 熊艳明,等. 尿胱抑素C和NAG联合检测在早期肾小管损伤的应用价值. 检验医学与临床,2017,14(21):3252-3253.

3. 缪蔚冰, 郭榕,林军,等. (99m)Tc-DTPA和(99m)Tc-EC肾功能显像对高血压患者的肾功能估测. 核技术,1997,(5):49-52.


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